A (in)eficiência e o SUS

Já foi discutido aqui que apesar do gasto público em saúde no Brasil estar de acordo com a nossa renda, tendo em vista parâmetros internacionais, o Brasil parece gastar pouco em relação ao que seria necessário para cumprir os princípios constitucionais. Mas o que se sabe sobre a eficiência do nosso gasto? Nem todos os indicadores usados para avaliar a eficiência na área de saúde estão disponíveis para o Brasil, principalmente em nível nacional. Apesar disso, o trabalho de 2008 de Gerard La Forgia e Bernard Couttolenc – Hospital Performance in Brazil – e o relatório do Banco Mundial de 2013 sobre os 20 anos do SUS reúnem o que há de evidência disponível sobre a eficiência na rede hospitalar e ambulatorial brasileira. A conclusão de ambos é que o sistema de saúde brasileiro sofre de um grau generalizado e elevado de ineficiência. Dentre as evidências apontadas para sustentar essa conclusão estão:

 – A constatação de que o Brasil é um ávido incorporador de tecnologias médicas, muitas vezes adotadas sem uma avaliação de custo-benefício e alocadas em pequenos municípios, que não têm volume nem condições de administrá-las adequadamente. O resultado são razões desproporcionais de aparelhos por habitante, muitas vezes superando mesmo a dos países mais ricos da OCDE.

 – Ao calcular um indicador de eficiência do uso dos recursos em hospitais (DEA), La Forgia e Couttolenc notam que, no Brasil, a eficiência é muito baixa, de apenas 0,34 em uma escala de 0 a 1, o que significa que um hospital médio poderia produzir até três vezes mais se fosse tão eficiente quanto o mais eficiente hospital da amostra. Os índices são um pouco melhores para os hospitais privados (0,39) do que para os hospitais públicos (0,29), mas ambos são bastante baixos. Os autores afirmam que os principais determinantes para essa alta ineficiência seriam a pequena escala de operações, o elevado uso de recursos humanos e a baixa utilização da capacidade instalada e dos recursos técnicos disponíveis.

 – Em relação à escala de operações, os autores chamam a atenção para o fato de que 60% dos hospitais no Brasil são de pequeno porte (menor que 50 leitos), sendo que a evidência internacional sugere que o tamanho eficiente deveria ser entre 150 e 250 leitos. Devido ao tamanho, esses hospitais não têm escala suficiente para serem eficientes.

 – A utilização dos recursos também deixa a desejar. Por exemplo, entre 2005 e 2013, a taxa de ocupação média dos leitos hospitalares se manteve em torno de 50%; isto é, em cada momento do tempo apenas metade dos leitos disponíveis estava sendo utilizada.[1] A média internacional gira em torno de 70-80%. Na realidade, esse valor esconde uma grande heterogeneidade, com hospitais de excelência funcionando a plena capacidade e outros virtualmente parados, o que indica mais uma vez o potencial de melhora dentro do próprio sistema.

– Ainda outra fonte de desperdícios é a falta de padronização das práticas médicas, o que gera variações na resposta a diagnósticos similares e provoca a realização de exames desnecessários, afetando não apenas o controle de custos, mas a qualidade dos atendimentos e o potencial de aprendizado.

O que este retrato parcial sugere é que tanto aumentos de gastos seriam bem-vindos como ganhos de eficiência seriam necessários. Mensurar a contribuição potencial de cada um para o alívio dos gargalos da saúde infelizmente não é possível. Entretanto, uma coisa é possível afirmar: a ineficiência, provocada muitas vezes pela falta de informações, pela distorção de incentivos e por falhas de governança, tende a se perpetuar. E este fato faz com que qualquer melhora pequena que se busque na qualidade ou acesso à saúde exija uma quantidade de recursos muito maior do que a que seria necessária sob condições adequadas. Em um contexto onde o crescimento dos gastos de saúde é uma preocupação mundial, ignorar o elevado desperdício do setor parece uma irracionalidade. Se ainda levarmos em conta as particularidades do Brasil, como o gasto público substancial, o orçamento altamente engessado e as pressões de gasto que já são vislumbradas apenas pelas mudanças esperadas de perfil demográfico e epidemiológico, então podemos concluir que falar de gastos sem falar de eficiência indica que estamos no caminho errado para continuar garantindo a melhora da saúde no Brasil.


[1] Taxas calculadas com base em informações disponíveis no DATASUS.