A dificuldade de acesso à saúde

Que a saúde pública vai mal e que a insatisfação com o setor é elevada já é sabido. Mas aonde e até que ponto o Sistema Único de Saúde (SUS) deixa a desejar?

Quando se olha para evolução dos indicadores de produção do SUS, nota-se o uso crescente dos serviços públicos de saúde. Entre 1998 e 2013, o número de consultas em atenção básica, por exemplo, subiu de 0,05 para 0,66 consultas por habitante[1]. No mesmo período, o número de procedimentos de média e alta complexidade saiu de dois procedimentos por habitante, em 1998, para dez procedimentos per capita, em 2013. Enquanto esses números certamente refletem um avanço na capacidade do sistema, eles não fornecem um retrato adequado do acesso aos serviços de saúde. Isso acontece pois indicadores de uso revelam a demanda que foi atendida, mas, em geral, não trazem informações sobre a demanda não atendida, ou sobre a demanda não observada — aqueles que não buscaram atendimento, mesmo precisando dele. Uma medida apropriada de acesso deveria considerar todas as dimensões acima, que somadas correspondem a demanda total por serviços de saúde em cada momento do tempo.

Naturalmente, a dificuldade em identificar a demanda não observada impossibilita a mensuração regular do acesso aos serviços. Entretanto, através dos suplementos de saúde da PNAD, cujo ano mais recente é 2008, é possível ter uma ideia da situação nessa dimensão. Assim, nota-se que, em 2008, 27,5 milhões de brasileiros procuraram os serviços de saúde nos 15 dias anteriores à pesquisa, mas 681 mil pessoas, ou 2% dos que procuraram, não foram atendidos. Além disso, 5,9 milhões declararam não ter procurado serviços de saúde por motivos como falta de dinheiro, distância do local de atendimento, horário incompatível, demora no atendimento, ou falta de especialista no estabelecimento de saúde. Assim, a soma dos dois conjuntos indica que um total de 6,6 milhões de pessoas ou 20% dos brasileiros que necessitaram de serviços de saúde não foram atendidos.[2]

Esses números não distinguem entre setor público, privado, SUS ou não SUS. Tentando obter uma medida mais específica do déficit de acesso no SUS, excluímos do total as pessoas que afirmam ter algum plano de saúde e assumimos que os demais são os dependentes do sistema público. Considerando as 23,5 milhões de pessoas que necessitaram de serviços de saúde nos últimos 15 dias e não tem plano de saúde, 6 milhões ou 25% dessa população declarou não ter tido atendimento de saúde. Já entre os 9,9 milhões que necessitaram de atendimento e tem plano de saúde, apenas 6% não foram atendidos. Este forte contraste está ilustrado na Figura 1.

Figura 1: População que precisou de serviços de saúde, mas não teve acesso – por posse ou não de plano de saúde

Fonte: PNAD/2008.

Fonte: PNAD/2008.

A análise de acesso a pessoas que necessitam do SUS por faixas de renda revela mais um contraste.  A Figura 2 mostra que entre os 10% mais pobres, 37% não teve acesso ao sistema quando necessitou, enquanto o mesmo percentual é de 13% entre os 10% mais ricos.

Figura 2: Percentual da população que precisou dos serviços de saúde do SUS, mas não teve acesso – por decil de renda

Fonte: PNAD/2008.

Fonte: PNAD/2008.

Os números apresentados também mostram que dentre a população que necessita de serviços de saúde em cada momento do tempo, além de 20% não conseguirem acessar os serviços, outros 28% são atendidos mas tem plano de saúde, o que sugere que apenas em torno de 52% da demanda é atendida pelo SUS, valor baixo para um sistema que se propõe a cobrir 100% dos brasileiros.

Assim, o que as evidências apresentadas revelam é que ainda há uma importante dificuldade de acesso aos serviços de saúde, que atinge principalmente os usuários mais pobres e dependentes do sistema público, comprovando que pelo menos em termos de universalização e igualdade o SUS ainda deixa a desejar.


[1] Todos os dados deste parágrafo estão disponíveis no DATASUS.

[2] Note, entretanto, que esse percentual inclui pessoas que dizem não ter procurado serviços de saúde porque o horário era incompatível ou porque não tinham acompanhante, motivos em que a oferta tem pouca discrição. Mas mesmo excluindo esse grupo de respondentes, observa-se que 5 milhões de brasileiros, ou 17% da população que necessitou de serviços de saúde, não foi atendida. Como “necessidade” define-se a soma daqueles que procuraram os serviços de saúde com os que precisavam mas não procuraram.

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A (in)eficiência e o SUS

Já foi discutido aqui que apesar do gasto público em saúde no Brasil estar de acordo com a nossa renda, tendo em vista parâmetros internacionais, o Brasil parece gastar pouco em relação ao que seria necessário para cumprir os princípios constitucionais. Mas o que se sabe sobre a eficiência do nosso gasto? Nem todos os indicadores usados para avaliar a eficiência na área de saúde estão disponíveis para o Brasil, principalmente em nível nacional. Apesar disso, o trabalho de 2008 de Gerard La Forgia e Bernard Couttolenc – Hospital Performance in Brazil – e o relatório do Banco Mundial de 2013 sobre os 20 anos do SUS reúnem o que há de evidência disponível sobre a eficiência na rede hospitalar e ambulatorial brasileira. A conclusão de ambos é que o sistema de saúde brasileiro sofre de um grau generalizado e elevado de ineficiência. Dentre as evidências apontadas para sustentar essa conclusão estão:

 – A constatação de que o Brasil é um ávido incorporador de tecnologias médicas, muitas vezes adotadas sem uma avaliação de custo-benefício e alocadas em pequenos municípios, que não têm volume nem condições de administrá-las adequadamente. O resultado são razões desproporcionais de aparelhos por habitante, muitas vezes superando mesmo a dos países mais ricos da OCDE.

 – Ao calcular um indicador de eficiência do uso dos recursos em hospitais (DEA), La Forgia e Couttolenc notam que, no Brasil, a eficiência é muito baixa, de apenas 0,34 em uma escala de 0 a 1, o que significa que um hospital médio poderia produzir até três vezes mais se fosse tão eficiente quanto o mais eficiente hospital da amostra. Os índices são um pouco melhores para os hospitais privados (0,39) do que para os hospitais públicos (0,29), mas ambos são bastante baixos. Os autores afirmam que os principais determinantes para essa alta ineficiência seriam a pequena escala de operações, o elevado uso de recursos humanos e a baixa utilização da capacidade instalada e dos recursos técnicos disponíveis.

 – Em relação à escala de operações, os autores chamam a atenção para o fato de que 60% dos hospitais no Brasil são de pequeno porte (menor que 50 leitos), sendo que a evidência internacional sugere que o tamanho eficiente deveria ser entre 150 e 250 leitos. Devido ao tamanho, esses hospitais não têm escala suficiente para serem eficientes.

 – A utilização dos recursos também deixa a desejar. Por exemplo, entre 2005 e 2013, a taxa de ocupação média dos leitos hospitalares se manteve em torno de 50%; isto é, em cada momento do tempo apenas metade dos leitos disponíveis estava sendo utilizada.[1] A média internacional gira em torno de 70-80%. Na realidade, esse valor esconde uma grande heterogeneidade, com hospitais de excelência funcionando a plena capacidade e outros virtualmente parados, o que indica mais uma vez o potencial de melhora dentro do próprio sistema.

– Ainda outra fonte de desperdícios é a falta de padronização das práticas médicas, o que gera variações na resposta a diagnósticos similares e provoca a realização de exames desnecessários, afetando não apenas o controle de custos, mas a qualidade dos atendimentos e o potencial de aprendizado.

O que este retrato parcial sugere é que tanto aumentos de gastos seriam bem-vindos como ganhos de eficiência seriam necessários. Mensurar a contribuição potencial de cada um para o alívio dos gargalos da saúde infelizmente não é possível. Entretanto, uma coisa é possível afirmar: a ineficiência, provocada muitas vezes pela falta de informações, pela distorção de incentivos e por falhas de governança, tende a se perpetuar. E este fato faz com que qualquer melhora pequena que se busque na qualidade ou acesso à saúde exija uma quantidade de recursos muito maior do que a que seria necessária sob condições adequadas. Em um contexto onde o crescimento dos gastos de saúde é uma preocupação mundial, ignorar o elevado desperdício do setor parece uma irracionalidade. Se ainda levarmos em conta as particularidades do Brasil, como o gasto público substancial, o orçamento altamente engessado e as pressões de gasto que já são vislumbradas apenas pelas mudanças esperadas de perfil demográfico e epidemiológico, então podemos concluir que falar de gastos sem falar de eficiência indica que estamos no caminho errado para continuar garantindo a melhora da saúde no Brasil.


[1] Taxas calculadas com base em informações disponíveis no DATASUS.

Atlas Político: um aliado para o voto informado

Você se lembra em quem votou para deputado e senador na última eleição? Se você precisa fazer um esforço para se lembrar, isso já indica que você sabe muito pouco sobre o desempenho dos deputados e senadores que você possa ter ajudado a eleger. Essa é uma informação que poucos brasileiros possuem, seja porque o interesse pela atividade legislativa é baixo e/ou porque o custo de obter informação a respeito é muito alto.

Essa semana o país ganhou uma grande contribuição para reduzir o segundo problema. Entrou no ar o Atlas Político, um site criado por Andrei Roman e Thiago Costa, que juntaram seus conhecimentos de ciência política e matemática aplicada obtidos em Harvard para montar um site que na descrição deles “é uma ferramenta online largamente acessível a toda população para poder monitorar a atuação dos políticos brasileiros e de se engajar em apoio para aquelas iniciativas políticas e projetos de lei que consideram importantes para o país.”

Nesse site, eles colecionam e disponibilizam de forma acessível uma quantidade enorme de informações sobre a trajetória política dos deputados federais e senadores. Mas o valor da ferramenta não é apenas disponibilizar em uma única página da internet informações individualizadas sobre assiduidade, mudanças de partido ou origem dos recursos da campanha. A grande contribuição é fornecer informação qualificada sobre os congressistas. Por exemplo, o posicionamento político dos congressistas é computado de acordo com o histórico de votações de cada um e não com base no que eles declaram ser seu posicionamento ideológico. Além disso, há um ranking de congressistas que busca mostrar a competência dos congressistas em defender uma agenda política independente do conteúdo ideológico e que possui cinco dimensões: representatividade, campanha responsável, ativismo legislativo, debate parlamentar e fidelidade partidária.

AtlasPolitico

A validade de um esforço como esse é bem descrita pelos dois, quando mencionam os desafios de um projeto que visa disseminar informação: “Existe hoje no Brasil uma abundância de dados sobre quase qualquer coisa e a política não faz exceção disso. É a realidade do novo mundo da hyper-conectividade. O problema às vezes não é a falta de dados, mas o “data noise” – saber como separar o que é realmente relevante de uma quantidade enorme de informações inúteis. Então o nosso maior desafio não foi tanto achar os dados, mas entender o que era realmente importante. O segundo desafio foi de natureza técnica – cruzar bases de dados que não tem identificadores únicos, consertar erros e fazer a análise. O terceiro desafio foi de apresentar tudo de uma forma inteligível, mas ao mesmo tempo empolgante para todo mundo. Mas os nossos desafios não acabaram. Talvez os maiores estejam pela frente. Queremos que essa plataforma cresça.

Eles fizeram a maior parte do trabalho. Cabe a nós dar a nossa contribuição: divulgar a ferramenta e usá-la para escolher nossos políticos de forma mais qualificada.