Os princípios do SUS: Universalidade, integralidade, gratuidade… o que é isso?

Diversas pesquisas de opinião vêm retratando sistematicamente a preocupação do brasileiro com a saúde do país, o que levanta a questão de por que é tão difícil prover saúde de qualidade no Brasil. Para começar a responder a essa pergunta, é preciso entender quais são as diretrizes do setor no país e quão realistas elas são. A constituição de 1988 deu ao Estado brasileiro a responsabilidade de garantir o acesso universal, integral e gratuito à saúde. Universalidade, integralidade e gratuidade… o que exatamente significa isso?

Antes de mais nada,é importante entender que esses três princípios são conceitos internacionais, não estando associados a nenhum modelo em particular de financiamento ou provisão de saúde. Assim, universalidade, segundo definição da Organização Mundial de Saúde, significa que todos os cidadãos de determinado país tem acesso a serviços de saúde – que podem ser públicos ou privados – sem que, para isso, sofram dificuldades financeiras. Integralidade refere-se à cobertura total das ações de saúde, independente da natureza ou do nível de complexidade dos serviços de saúde. Por fim, gratuidade corresponde à ausência de custos para o usuário no momento de uso, o que não implica que a população seja isenta de contribuir para o financiamento do sistema através de impostos e taxas.

Destes três, universalidade é o princípio mais adotado internacionalmente, tendo se tornado meta das Nações Unidas para todos os países. Apesar de ser uma meta comum, não existe um único modelo para atingi-la. No Brasil, associamos a este objetivo os de integralidade e gratuidade, e, para atingi-los, criou-se um arranjo onde o governo financia integralmente e provém todos os serviços de saúde, que é organizado através do Sistema Único de Saúde, o SUS. Gerou-se, portanto, um modelo onde mesmo que a entrada do setor privado seja permitida de forma complementar, toda a responsabilidade recai sobre o Estado, que deve ser extremamente generoso com sua população.

Na maioria dos países desenvolvidos, as ambições são menos grandiosas: os países nórdicos, França e Portugal, por exemplo, não adotam a gratuidade. Ao invés, fazem uso de co-pagamentos em seus sistemas; isto é, ainda que o setor público continue a financiar a maior parcela do custo de determinado serviço, exige-se que o indivíduo complemente o pagamento no momento de uso, normalmente arcando com um percentual reduzido do custo total. Nestes modelos, a gratuidade às vezes ainda é oferecida para os mais pobres, mas não para toda a população. Na Inglaterra, cujo sistema mais se parece ao do Brasil, esta opção é adotada para serviços dentários, ópticos e alguns medicamentos, onde exige-se o pagamento de uma taxa. Alguns países também excluem do setor público a responsabilidade de financiar alguns serviços para toda a população, cobrindo apenas serviços essenciais, sem maiores danos para a saúde nacional.  Há ainda países que para atingir cobertura universal não contam com financiamento público para todos, como é o caso da Alemanha, onde aproximadamente 11% da população  tem acesso à saúde via cobertura privada.

Mesmo com menor ambição, todos estes países terminam por gastar, per capita, muito mais do que o Brasil. Ou seja, se for possível dizer que a qualidade da saúde nesses países é superior a brasileira, buscá-la, dadas as nossas ambições generosas e orçamento reduzido, exigiria um grau de eficiência invejável, que não se vê na realidade nacional.

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Os Locais Priorizados pela Política de Pacificação

Uma característica central que uma política pública precisa ter para ser efetiva é ser bem focalizada, ou seja, atingir o público que mais necessita dela. Em que medida a Política de Pacificação do Rio de Janeiro é uma política bem focalizada? O objetivo central da política de pacificação é acabar com o controle territorial armado exercido pelo tráfico de drogas em algumas regiões do estado e com as “guerras” entre facções de drogas. Assim, para avaliar sua focalização, precisamos entender se as UPPs foram instaladas nas comunidades mais conflituosas do Rio de Janeiro.

Uma análise de correlação entre a presença de UPPs e as características geográficas e demográficas das comunidades do Rio de Janeiro permite entender se a política de pacificação priorizou comunidades com características específicas. Essa análise indica que a instalação de UPPs priorizou comunidades com maior quantidade de confrontos entre 2003 e 2008, comunidades mais inclinadas, próximas às vias principais da cidade e localizadas em bairros com maior densidade populacional e com maior renda per capita.

O Gráfico 1 e o Mapa 1 ajudam a visualizar esses resultados. O Gráfico 1 apresenta as trinta comunidades que mais sofreram com tiroteios entre 2003 e 2008, de acordo com os dados do Disque-Denúncia e marca em azul as comunidades que já foram beneficiadas com a política de pacificação. Observa-se que as UPPs já estão presentes em treze comunidades dentre as trinta mais conflituosas. Entre elas, Vila Kennedy, localizada em Realengo e ocupada em fevereiro deste ano, o Morro dos Macacos (Vila Isabel), Morro São João (Engenho Novo), as favelas do Complexo do São Carlos (Estácio), e Vila do Pinheiro (Maré). Entretanto, há ainda comunidades muito violentas que ainda não foram pacificadas, como é o caso do Morro do Juramento (Vicente de Carvalho), Conjunto Fumacê (Realengo), Morro do Moquiço (Deodoro) e Morro do Urubu (Piedade).

Gráfico 1 – As trinta comunidades mais conflituosas do município do Rio de Janeiro conforme o número de dias com denúncias entre 2003 e 2008.

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Fonte: Elaboração própria com base em dados do Disque-Denúncia

O Mapa 1 mostra a localização das comunidades dos Rio de Janeiro e marca os locais já pacificados. A simples visualização deste mapa mostra um outro resultado: as UPPs estão mais presentes em regiões de maior renda per capita, que é o caso da Zona Sul, centro e parte sul da zona Norte do Rio. Cabe frisar, entretanto, que importantes favelas da zona Norte já foram ocupadas, com destaque para o Complexo do Alemão, Complexo do Lins e, mais recentemente, o Complexo da Maré e a Vila Kennedy.

Mapa 1 – A distribuição geográfica das comunidades do Rio de Janeiro e as comunidades beneficiadas pela política de pacificação (em amarelo).

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Esses resultados indicam que a política de pacificação tem priorizado comunidades  problemáticas do ponto de vista da incidência de confrontos, mas até agora o fez principalmente nas áreas mais abastadas da cidade. Por outro lado, as ocupações mais recentes se concentraram em áreas muito pobres e violentas. Assim, para que a política de pacificação seja mais focalizada é preciso que sua expansão continue e atinja mais comunidades das zonas norte e oeste da cidade .

O Desafio de Educar Crianças Pobres e Residentes em Áreas Violentas

O domínio do tráfico de drogas em territórios do Rio de Janeiro é um problema que atravessa décadas. Com a entrada das UPPs, alguns desses territórios estão sendo retomados, mas as desigualdades sociais permanecem. Essas desigualdades tendem a persistir até que se consiga oferecer educação de qualidade às crianças residentes nessas áreas, de forma a oferecer igualdade de oportunidades às novas gerações.

Existem dois grandes desafios em ensinar alunos de áreas dominadas pelo tráfico de drogas. O primeiro desafio diz respeito ao fato de que as áreas violentas da cidade são áreas muito pobres. Isso importa para a análise do aprendizado escolar porque a pobreza é fortemente correlacionada com o baixo nível educacional dos chefes de família e a educação dos pais, por sua vez, é uma das variáveis mais importantes para explicar o desenvolvimento escolar das crianças. Como escola e família são fatores complementares na educação de crianças, passa a caber à escola a responsabilidade de compensar a desvantagem que as crianças pobres trazem de casa, oferecendo um ambiente propício para o aprendizado.

Quando analisamos as escolas em áreas dominadas pelo tráfico, encontramos o segundo desafio. A rotina violenta destes locais dificulta o funcionamento das escolas e acaba comprometendo ainda mais o aprendizado. Essa é a conclusão do estudo Disputas entre Facções de Drogas e Desempenho Escolar, elaborado por mim e pelo Rudi Rocha, professor de economia da UFRJ. O estudo investiga como a violência associada ao tráfico de drogas afeta o aprendizado nas escolas municipais do Rio de Janeiro que ficam localizadas próximas às áreas de conflito. Nós encontramos que os alunos pontuam menos na Prova Brasil de matemática em anos em que há muitos tiroteios durante o período letivo, o que indica que os alunos das escolas expostas à violência estão aprendendo menos. Essa redução de aprendizado é, em média, pequena – as notas diminuem 1% – mas é acentuada em escolas que enfrentam muitos dias de tiroteio e estão localizadas dentro de favelas.

O método empregado no estudo permite afirmar que a violência adiciona dificuldades ao já difícil processo de ensinar crianças em desvantagem social. Que dificuldades extras são essas? Nós encontramos evidências de que os tiroteios geram uma ruptura da rotina escolar. Em escolas próximas a favelas que sofreram com tiroteios que duraram mais de uma semana, a falta de professores aumentou em 30%, a rotatividade de diretores foi maior (aumento de 35% no percentual de diretores que está há menos de dois anos no cargo) e houve uma maior interrupção de aulas durante o ano letivo (aumento de 92% de chance de o diretor declarar que houve interrupção de aulas). É possível ainda que a violência afete os alunos de outras formas, como por exemplo, gerando traumas psicológicos e afetando seu comportamento, mas não possuímos medidas para avaliar essas dimensões.

Quais as implicações desse estudo para a análise que tenho feito sobre as UPPs? Ele indica que a instalação de UPPs deve provocar um aumento direto de aprendizado nas escolas, visto que ela reduz acentuadamente os tiroteios nas áreas ocupadas. Isso é exatamente o que reportagens que acompanham os indicadores escolares das escolas próximas às áreas ocupadas têm apontado, mas eu ainda não conheço um estudo que mostre esse impacto de forma sistemática.  Isso quer dizer que as UPPs vão resolver o problema da educação nessas áreas? Não. A política de pacificação apenas remove um grande obstáculo que existia ao funcionamento das escolas nessas áreas. O enorme desafio de educar crianças em desvantagem social permanece.

Nesse contexto, é preciso criar escolas-modelo capazes de lidar com essas adversidades sociais. Esse diagnóstico já é conhecido pela Secretaria Municipal do Rio de Janeiro desde 2009, quando a instituição criou o programa Escolas do Amanhã. Trata-se de um novo modelo para 155 escolas do Rio de Janeiro, localizadas em áreas conflagradas ou recém-pacificadas. Entre outras coisas, o programa busca oferecer ensino em tempo integral, com contraturno reforçado com foco e atividades acadêmicas. Há evidências sugestivas de que o programa tem apresentado resultados. Os dados da Secretaria informam que entre 2008 e 2012, a evasão escolar nas Escolas do Amanhã apresentou uma redução de 26,5%, contra 21,2% na rede municipal.  Mas é preciso ainda comparar o desempenho das Escolas do Amanhã com os resultados de um conjunto de escolas que atendem alunos de perfil similar para termos indicações dos resultados dessas intervenções e para poder aprimorá-las. Por enquanto, temos apenas a evidência de que removemos o primeiro obstáculo para oferecer melhores oportunidades para as crianças residentes em áreas violentas.

Blog do Mansueto: Em defesa do aumento da carga tributária?

Nota

O economista Mansueto Almeida publicou hoje no seu blog o texto “Em defesa do aumento da carga tributária?”  que critica a agenda das centrais sindicais apontando para sua falta de viabilidade. As demandas das centrais sindicais são uma lista de itens que demandam gastos públicos altíssimos, como aumento de salário mínimo e gasto de 10% do PIB em educação, sem qualquer discussão sobre como será possível financiar essas demandas. Mansueto faz uma ótima análise de como essa agenda é incompatível com o orçamento do governo e faz uma conta do seu custo: um aumento da carga tributária de mais de 10 pontos do PIB nos próximos quatro anos. Leitura obrigatória para quem acha importante discutir a agenda do país, quer cobrar e exigir, mas sem tirar os pés do chão.  Link para o post:

Além das UPPs I – Infraestrutura Domiciliar das Favelas

A política de pacificação do Rio de Janeiro tem como objetivo central reconquistar os territórios que antes estavam sob o poder do tráfico. Isso pressupõe entrar e permanecer nesses territórios. Por ser uma política de segurança, há limitações na sua capacidade de transformar os territórios ocupados para além deste objetivo. Essa visão é compartilhada por muitos, inclusive pelo governo. Para complementá-la, criou-se, então, a UPP Social, cujo objetivo é a promoção da integração urbana, social e econômica das áreas da cidade beneficiadas por unidades de polícia pacificadora (UPPs).

Antes de discutir possíveis impactos desta iniciativa, é preciso entender se há problemas que são específicos a esses territórios para justificar uma política exclusiva. De outra forma, as favelas cariocas são mais mal providas de serviços do que o resto da cidade? Para encontrar indicações a esse respeito, neste post olharei para as condições de infraestrutura urbana através dos números fornecidos pelo IBGE no Censo de 2010 para ocupações irregulares.[1]

O Gráfico 1 compara o acesso aos quatro principais serviços básicos – água, luz, esgoto e coleta de lixo – em ocupações irregulares e no restante da cidade do Rio de Janeiro, definida aqui como “cidade formal”. As distinções entre as “duas cidades” é menor do que eu imaginaria. O acesso à energia elétrica está universalizado para os dois grupos e o acesso à água é ligeiramente menor nas ocupações irregulares (96% dos domicílios têm ligação à rede de água) do que no restante da cidade (99%). Já a coleta de lixo está universalizada na cidade, enquanto deixa de cobrir apenas 3% dos domicílios em ocupações irregulares.

A principal distinção entre os domicílios irregulares e o resto da cidade se dá no acesso a esgotamento adequado. O IBGE define esgotamento adequado como acesso a esgoto via rede geral ou via fossa séptica. Observa-se que 88% dos domicílios em ocupações irregulares têm acesso à rede de esgoto ou fossa séptica, enquanto a cobertura no restante da cidade chega a 97%. Note que embora essa seja uma diferença marcante, o nível de acesso das ocupações irregulares do Rio de Janeiro não pode ser considerado muito baixo. A cobertura de esgoto nas ocupações irregulares na cidade é ligeiramente abaixo do nível de cobertura da Região Metropolitana do Rio de Janeiro (90%), acima dos níveis de cobertura do estado do Rio (86%) e bem acima da média brasileira (67%).

Gráfico 1: Infraestrutura domiciliar no município do Rio de Janeiro

Fonte: IBGE, Censo 2010

Fonte: IBGE, Censo 2010

Essa análise não quer dizer que não existam desigualdades na oferta desses serviços entre favelas e o restante da cidade. Esses números se referem à quantidade de acesso, o que não é sinônimo de qualidade. Por exemplo, os dados de cobertura de lixo escondem uma diferença entre o tipo de coleta entre as duas áreas da cidade. Nas ocupações irregulares, 38% dos domicílios têm seu lixo coletado em caçamba, enquanto esse número para o resto da cidade é de 14%. A coleta por caçamba é claramente inferior à coleta direta de lixo nos domicílios, pois muitos cidadãos não se deslocam até a caçamba e acabam jogando o lixo na rua. Entretanto, não é possível simplesmente culpar o poder público por não executar esse serviço. Parte dessa diferença provavelmente se deve ao fato que o acesso do caminhão de lixo é limitado em ocupações irregulares, que por definição têm ruas estreitas e irregulares. Isso contribui para que as comunidades acabem ficando mais sujas que o resto da cidade. Não por acaso, quando uma UPP é instalada, umas das primeiras ações é enviar um mutirão de garis para limpar as ruas das comunidades. Entretanto, se também não houver um esforço da população na direção de mudar hábitos com o trato do lixo, o esforço do setor público em coletar o lixo tende a ter resultados limitados.

A análise aqui apresentada não aborda questões como acesso à educação, à saúde ou outros serviços, não sendo suficiente para esgotar a discussão. Mas esses são temas mais complexos que serão analisados separadamente em outros posts. Por hora, fica a conclusão de que as ocupações irregulares que, no caso do Rio de Janeiro, constituem-se majoritariamente de favelas, não são especialmente desprovidas de acesso à infraestrutura domiciliar.

 


[1] Utiliza-se aqui o termo “ocupações irregulares” como sinônimo de “aglomerados subnormais”, que é o termo utilizado pelo IBGE para se referir a domicílios que fazem parte de um conjunto constituído por 51 ou mais unidades habitacionais caracterizadas por ausência de título de propriedade e pelo menos uma das características a seguir: (i) irregularidade das vias de circulação e do tamanho e forma dos lotes e/ou (ii) carência de serviços públicos essenciais (como coleta de lixo, rede de esgoto, rede de água, energia elétrica e iluminação pública). A análise de favelas com base nos dados dos domicílios classificados como “aglomerado subnormal” é comum em pesquisas sobre o assunto.